Arriva dall’Inghilterra un apparecchio che permette di distendere le rughe del viso attraverso la bocca. Si chiama “Oralift“, ed è stato inventato dal dott. Nick Mohindra. A quanto pare, basta applicarlo quotidianamente per mezz’ora, e dopo qualche giorno saranno già visibili i risultati: zigomi più alti................ per leggere il resto vi rimando al link http://www.fradonne.it/blog/2009/11/24/vuoi-eliminare-le-rughe-vai-dal-dentista/
mercoledì 25 novembre 2009
martedì 24 novembre 2009
Oralift ed il Dr.Mohindra
Domenica sono tornato da londra, ho partecipato ad un corso di qualificazione per una nuovissima e non invasiva tecnica odontoiatrica, Oralift che, utilizzando particolari dispositivi, crea un effetto anti aging decisamente impressionante senza ricorrere alla chirurgia. A rendere il corso ancora più interessante è stata oltre alla bellissima location, l'accoglienza squisita del Dr. Mohindra creatore e sviluppatore della tecnica Oralift e della ADD Dentalfacelift e dei suoi collaboratori.
Ci ha accolti, eravamo 15 odontoiatri provenienti da varie parti d'Europa, nel suo bellissimo studio al centro di Londra nel quartiere di Marylebone.
Tre giorni fitti di dati scientifici che non ci hanno fatto notare il clima decisamente londinese che comunque non ci ha impedito di gironzolare per il west end festosamente addobbato per il Natale.
Come al solito Londra non delude: ottimo livello scientifico, ottima ospitalità, buon cibo.
http://www.oralift.com/facial-ageing.htm
Massimo A. Malara Oralift Roma
Ci ha accolti, eravamo 15 odontoiatri provenienti da varie parti d'Europa, nel suo bellissimo studio al centro di Londra nel quartiere di Marylebone.
Tre giorni fitti di dati scientifici che non ci hanno fatto notare il clima decisamente londinese che comunque non ci ha impedito di gironzolare per il west end festosamente addobbato per il Natale.
Come al solito Londra non delude: ottimo livello scientifico, ottima ospitalità, buon cibo.
http://www.oralift.com/facial-ageing.htm
Massimo A. Malara Oralift Roma
Armonia e Salute Una mia piccola ricerca su Agopuntura in Odontoiatria : La Xerostomia
Non ci può essere Salute senza Armonia e non esserci Armonia senza Salute. Bellezza e Benessere sono parole sinonime e si accompagnano necessariamente.
In questo Blog cerchèrò di tenere aggiornati i miei visitatori sulle mie nuove acquisizioni scientifiche, e professionali cercando anche di dare comunicazioni e notizie che mi arrivano dal web.
Il trattamento della Xerostomia
Evidenze EBM e Medicina cinese
Xerostomia studio osservazionale
*Dr. Marco Maria Visconti M.D. marvi3@inwind.it
*Responsabile Ambulatorio di Agopuntura, Fitoterapia, Micro Elettro Massaggio e Intolleranze Alimentari Osp. Fatebenefratelli Isola Tiberina-Roma.
*Docente Sowen Roma
* Presidente Ass. LingShu – Roma (www.lingshu.org)
Dr. Massimo Malara, Odontoiatra – Dipl. Ag. FBF.
Riassunto:
Dosi Terapeutiche di radiazioni nell’area della testa e del collo per la presenza di forme tumorali possono essere causa di Xerostomia. L’Agopuntura può stimolare le ghiandole salivari a produrre saliva quando la terapia medica di stimolazione (es. con pilocarpina) risulta inefficace. Nei pazienti refrattari alla stimolazione con pilocarpina l’agopuntura rappresenta dunque una via di stimolazione alternativa, anche se il suo meccanismo resta sconosciuto. Saranno necessari ulteriori studi per evidenziare il meccanismo correttivo usato dall’Ap nella xerostomia da terapia radiante nei pazienti oncologici.
La secchezza della bocca o xerostomia, può avere energeticamente più di una causa (malattie sistemiche, farmaci, calore, deficit di liquidi, separazione alto/basso, secchezza, eccetera). Ogni anno vengono diagnosticati circa 60.000 pazienti con patologie cancerose nei quali una notevole percentuale, circa il 70%, ha come risultato collaterale una xerostomia. La Xerostomia secondaria a terapia radiante, è principalmente causata da Calore Tossico da essa sprigionato, ma dipende anche dalle condizioni energetiche in cui si trova il paziente all'inizio della t.r. stessa, producendo una xerostomia nel 100 % dei casi.
La xerostomia sicuramente non è un sintomo isolato, spesso si accompagna ad un quadro complesso come per es. nella S. di Sjogren.
In questo lavoro si presenta una disamina delle evidenze scientifiche sull’argomento e la visione secondo la MTC, si passa poi ad alcuni approcci terapeutici, concludendo con la presentazione del trattamento di alcuni casi clinici.
Abstract:
Therapeutic doses of radiation to the head and neck area for malignancies can cause secondary xerostomia. Acupuncture can stimulate the salivary glands to produce saliva when pilocarpine therapy is ineffective. In some patients resistant to pilocarpine therapy, it appears that acupuncture must activate the salivary glands through another unknown mechanism. More acupuncture research are necessary to define this corrective mechanism for xerostomia produced by radiation therapy in cancer patients.
Dry mouth has a multifactorial etiology , also in the field of energetics.
Usually is a common side effect of medications, especially opioids, diuretics, anticholinergic drugs, and antihistamines. It also may be caused by endocrine disorders, autoimmune diseases (such as Sjogren’s syndrome), and radiation therapy; however, radiotherapy produces Toxic Heat that can lead to xerostomia, with a high frequency, approaching 100%4. More than 60,000 patients annually are diagnosed with cancer of the head and neck. Cancer patients generally exhibit a high prevalence of xerostomia; according to a 1999 study, more than 70% of seriously ill cancer patients suffered from the effects of xerostomia.6
The goal of this paper is to make an analisys of EBM medicine in Xerostomia and in the field of Chinese medicine; the second target is to give some therapeutical approaches, while in the second part of the paper we will present some clinical cases treated with acupuncture.
Parole Chiave
Xerostomia, Testa, collo, Cancro, Maligno, bocca secca, radioterapia, agopuntura, saliva, ghiandole salivari, rad, radiazioni
Key Words
Xerostomia, Neck, Head, Cancer, Malignancy, dry mouth, Tumors, Xerostomia, Radiotherapy, Acupuncture, Saliva, salivary glands, radiations, rad.
Introduzione
Visione Odontoiatrica occidentale della Xerostomia.
La Xerostomia è una condizione clinica caratterizzata da una diminuzione della produzione di saliva, essa è una patologia con una molteplice varietà di cause, riconducibili principalmente a sei gruppi:
Disidratazione
Effetti collaterali di farmaci, principalmente psicofarmaci e antineoplastici.
Malattie delle ghiandole salivari.
Terapia radiante.
Patologie psichiche
Malattie sistemiche.
I sintomi sono diversi e vanno dalla disfagia all’alitosi, dalla stomatodinia alla disgeusia, mentre in caso di portatori di protesi vi è difficoltà e fastidio.
Le mucose sono secche e saliva densa e quantitativamente scarsa.
In casi meno frequenti i pazienti presentano esclusivamente una sintomatologia soggettiva.
L’assenza o la scarsezza della saliva provocano una maggiore suscettibilità alle patologie più frequenti come la carie e le parodontopatie, ma anche il rischio di infezioni micotiche è più elevato rispetto alla popolazione generale.
In Medicina Occidentale la terapia si basa sul tentativo di ripristino della corretta idratazione delle mucose e sul riequilibrio della chimica del cavo orale non tralasciando la profilassi delle patologie legate ai denti e al loro tessuto di sostegno.
Una scrupolosa igiene orale è determinante per la riduzione della sintomatologia e per la prevenzione delle patologie conseguenti al venir meno dell’effetto antibatterico e idratante della saliva.
La saliva inoltre gioca un ruolo importante nel facilitare la masticazione, la formazione del bolo masticatorio e la sua deglutizione, ma ancora più particolarmente nell’articolazione della parola.
Ricordiamo che le principali funzioni della saliva sono:
q Lubrificazione
q Digestione iniziale del cibo
q Modulazione della flora orale
o Meccanismo immunologico : IgA, IgG, IgM.
o Anti-batterico: lisozima, perossidasi, lactoferrine, agglutinine.
q Buffering action: remineralizazione dei denti
q Ritenzione della dentatura rimovibile
q Mantenimento delle protesi
Trattamento
Il trattamento della xerostomia è di tipo palliativo, in quanto non esiste al momento attuale una terapia attiva e scevra da effetti collaterali. Si passa dall’aumentare l’assunzione di bevande varie, masticare gomme e caramelle senza zucchero per aumentare la secrezione di saliva, o l’uso della pilocarpina o della amifostina, poco graditi e spesso rapidamente sospesi dai soggetti portatori di X. anche a causa dei numerosi e fastidiosi effetti collaterali quali sudore, vertigini, cefalea, nausea, vomito, riniti, stranguria, tachicardia e disturbi della visione12, ipertensione e reazioni allergiche 13-14
L’Agopuntura
Una serie di studi pregressi hanno dimostrato che l’agopuntura rappresenta un approccio a lungo termine nel trattamento della Xerostomia, in quanto ne riduce fortemente gli effetti spiacevoli (iposalivazione) 15-16
Il primo studio occidentale sull’uso dell’agopuntura per la xerostomia risale al 198119 e sin dal 1992 sono stati pubblicati numerosi articoli riguardo l’efficacia dell’agopuntura nel suo trattamento 4-9-15-18. In uno studio del 1992 il trattamento fu effettuato con agopuntura profonda versus agopuntura superficiale, nel primo gruppo l’aumento di saliva permase fino ad un anno di osservazione post-terapia, contrariamente al secondo gruppo in cui l’aumento della secrezione di saliva restava confinata alla durata della seduta di agopuntura18. Uno studio del 1997 mostrò un significativo incremento della saliva rispetto alle condizioni basali sia durante che dopo agopuntura, mentre l’elettroagopuntura non risultò efficace 19. In uno studio a lungo termine furono trattati 70 pazienti con xerostomia da varie cause, inclusa quella post radioterapia, con sindrome di Sjogren, etc.
I pazienti furono trattati usando i seguenti punti locali: ST 3 Juliao, ST 5 Daying, ST 6 Jiache, ST 7 Xiaguan, SI 17 Tianrong, LI 18 Futu, SJ 17 Jifeng, e DU 20 Baihui; ed i seguenti punti distali: HT 7 Shenmen, PC 6 Neiguan, LI 3 Sanjian, LI 4 Hegu, LI 11 Quchi, SJ 5 Waiguan, ST 36 Zusanli, SP 6 Sanyinjiao, GB 41 Zulinqi, LV 3 Taichong, KI 3 Taixi e KI 5 Shuiquan. Con la somministrazione di circa 12-15 aghi per seduta di trattamento scelti trai precedenti ed i risultati, registrati per un periodo di tre anni, indicarono un aumento della produzione di saliva. Un gruppo di pazienti inoltre continuò la terapia per altre 5-12 sedute, come richiesto dal trattamento9. Altri lavori nel frattempo misero in evidenza che:
“l’agopuntura ha un effetto importante nella xerostomia e di conseguenza sulla disfagia e l’articolazione della parola 6.
Un altro lavoro effettuato su due gruppi di soggetti portatori di xerostomia da radioterapia, uno sottoposto ad Ap. Profonda ed il secondo ad Ap. Di superficie, ha mostrato un risultato positivo nell’incremento della secrezione salivare, mostrando una sostanziale sovrapposizione dei risultati tra i due gruppi trattati.
Il dato rilevante di questo lavoro è di aver evidenziato la difficoltà di usare l’agopuntura di superficie come trattamento placebo15.
La medicina cinese
In medicina cinese la saliva fa parte dei Fluidi Organici, chiamati Jin Ye: i Jin sono la frazione più fluida e chiara mentre gli Ye sono la frazione più densa e torbida.
I fluidi Organici derivano dal metabolismo dei Liquidi, che è sovrapponibile al nostro meccanismo di equilibrio elettrolitico. In MTC si assegna una secrezione Fluida, un Jin, ad ognuno dei cinque organi:
Il muco nasale al Polmone, Le lacrime al Fegato, La Saliva fluida alla Milza, La Saliva densa (bava) al Rene, Il Sudore al Cuore.
La saliva ha dunque due organi che la producono e regolano: la Milza ed il Rene.
La Milza sovrintende principalmente alle ghiandole sierose che producono la saliva liquida: XIAN
Lo Stomaco separa i liquidi dal canale alimentare inviandoli alla Milza che li trasforma in Jin Ye e li distribuisce attraverso il Polmone ed il Rene. Essa si apre nella bocca, dice la tradizione, e la saliva fluida, Xian, è il suo Jin, il suo Fluido secreto principalmente dalla parte acinosa delle ghiandole salivari. Se il Jin di Milza non raggiunge la bocca, avremo la tendenza alla secchezza della mucosa buccale, la xerostomia.
Se il Qi di Milza è in Vuoto, oppure vi è un Vuoto-Freddo di Milza e Stomaco o un Vuoto di Rene Yang, essa perderà la sua funzione di contenimento e la saliva colerà incessantemente (drooling).
Se invece si produce un Vuoto di Yin, per es. a causa di un Deficit di Liquidi o di Yin, avremo come risultato una secchezza della bocca.
Il Rene invece sovrintende principalmente alle ghiandole mucipare (principalmente sul pavimento buccale, che producono la saliva spessa, la bava, TUÒ.
La Saliva mucosa, densa, Tuo – è il Jin del Rene. Nel Lei Jing si tratteggia così la saliva:
“Tuo (la saliva densa) è prodotta sotto la lingua, il meridiano del Rene sale alla gola e abbraccia la radice della lingua”
L’Acqua del Rene diffondendosi umidifica la bocca e la lingua: se lo Yin del Rene è insufficiente, la bocca e la lingua saranno secche, come saranno secche se manca lo yang di Rene che mette in movimento i liquidi.
Questi due tipi di saliva sono distinti nello Zhong Yi Da Zhi Dian, che dice:
“Xian è relativamente sottile, e principalmente umidifica il cavo orale, mentre Tuo è relativamente più spessa, e principalmente aiuta la digestione”
La bocca secca (xerostomia) si riferisce dunque ad una situazione di deficit di umidificazione della bocca con sensazione di impastamento e ruvidezza.
Come Meccanismi etiopatogenetici in MTC possiamo riconoscere i seguenti:
q Calore Esuberante che danneggia i Fluidi
q Deficit di Yin ed esaurimento dei liquidi
q Deficit di Yang che non trasporta i liquidi in alto
q Calore Tossico esogeno (radiazioni)
Calore Esuberante che danneggia i Fluidi
Nelle malattie da Calore il Caldo Patogeno spesso genera un Calore Esuberante che danneggia i Fluidi riducendo l’umidificazione della bocca, ed avremo una sintomatologia caratterizzata da:
Lingua e bocca secca, induito giallo e pizzicore in bocca, febbre alta, viso rosso, agitazione, sete con desiderio di bevande fredde, sudore profuso, urine scarse e scure, polso rapido, fluttuante
Il Principio Terapeutico consisterà nel Purificare il Calore e Generare i Liquidi.
Si usano insieme i seguenti punti che producono i Liquidi e Purificano il Calore
BL 13 Fei Shu
LU 5 Chi Ze
HT 7 Shen Men
Usiamo poi M-HN-20 che produce i Fluidi quando è fatto sanguinare (si tratta di due punti situati sotto la lingua)
KI 7 Fu Liu per nutrire lo Yin ed arrestare la traspirazione.
Deficit di Yin ed esaurimento dei liquidi
Il Vuoto di Yin può essere causato da stati febbrili in cui il Calore si attarda e consuma i liquidi Yin, che possono essere consumati anche da malattie di lunga durata.
I Sintomi saranno:
Bocca, gola e lingua rosse, con poco o niente induito, febbre che peggiora di notte, flush a ondate al viso, Calore ai 4 palmi, urine scure e scarse, polso fine, rapido.
Il Principio Terapeutico consisterà nell’arricchire lo Yin e aumentare i Liquidi:
CV 23 Lian Quan aiuta e produce i Liquidi
Questi due punti insieme aumentano la produzione dei Liquidi e disperdono il Calore
SI 1 Shao Ze
PC 3 Qu Ze
Questi altri invece insieme arricchiscono lo Yin e riconducono in basso il Fuoco
KI 3 Tai Xi
KI 7 Fu Liu
BL 18 Gan Shu
Deficit di Yang che non trasporta i liquidi in alto.
Lo Yang è il motore del nostro organismo, tutte le funzioni attive dipendono dal suo stato. Se esso è in Deficit non avremo più il trasporto dello Yin, i Liquidi, verso l’alto e avremo una sintomatologia caratterizzata da:
• Mucose buccali pallide,
• Una lingua pallida senza induito,
• Sete senza desiderio di bere, o con desiderio di bevande calde,
• Un colorito pallido chiaro,
• Astenia e perdita di forza,
• Arti freddi,
• Urine chiare,
• Perdita di feci,
• Edemi gonfi (a pomfo, vesciche di liquido denso),
• Polso profondo e lento.
Il Principio Terapeutico consisterà nel rinforzare lo Yang per far rimontare lo Yin in Alto.
CV 23 Lian Quan accelera localmente la circolazione del Qi
Questi tre punti, Moxati insieme scaldano lo Yang
GV 20 Bai Hui
CV 4 Guan Yuan
CV 6 Qi Hai
Mentre invece questi due insieme rinforzano la Milza, sollevano il Qi, e mettono in movimento i Liquidi
ST 36 Zu San Li
SP 6 SanYin Jiao
Calore Tossico Esogeno (Radioterapia).
Il Calore Tossico Esogeno da radioterapia non è un’entità conosciuta dalla tradizione cinese, però essa conosceva un entità chiamata Calore Tossico Fetale, che riassume in sé tutte le caratteristiche di un Calore molto destruente, ma che per fortuna veniva conservato dall’organismo in un luogo decisamente inaccessibile come le membrane tra diaframma e stomaco, chiamate Mo Yuan, che può liberarsi in condizioni di particolare stress dell’organismo, per es. durante o forti rialzi febbrili dell’infanzia (meningiti fulminanti) oppure se ne disfa in parte durante le manifestazioni delle malattie esantematiche – sempre in genere nell’infanzia -, potendosi sovrapporre ad altro Calore Patogeno, generando sintomi difficili da trattare, come accade nel caso delle radiazioni ionizzanti da Radioterapia.
Le radiazioni che vengono somministrate ad un soggetto in corso di radioterapia si comportano come un Calore Tossico, in quanto come entità esogena provoca gravi danni da Calore, in questo caso a carico dell’apparato Milza-Rene (connettivo e tessuto osseo), che sovrintendono al rifornimento di liquidi al cavo orale, provocando l’ipofunzione o addirittura l’atrofia dell’apparato ghiandolare buccale, particolarmente quello sieroso di pertinenza principalmente della Milza.
Il principio terapeutico da seguire in questo caso sarà quello di neutralizzare al massimo l’eventuale calore Tossico residuo, che essendo di natura esogena, può essere aggredito, e di aumentare lo Yang di Milza e Rene per la produzione, trasporto e diffusione dei Liquidi Yin, non più prodotti adeguatamente dagli apparati ghiandolari buccali, che soggiacciono al controllo energetico da parte di Milza e Rene (in seconda battuta da Stomaco, Intestino Tenue e Crasso e dal Polmone).
A seconda della quantità di radiazione assorbita avremo un danno parziale o un danno molto più pesante a livello Rene-Milza.
Infatti se la dose assorbita è uguale o inferiore alla dose di 1000 rad assisteremo ad una riduzione più o meno marcata della produzione di liquidi in alto e quindi di saliva. Se invece la dose assorbita supera i 4000 rad allora assisteremo alla atrofia delle funzioni di produzione dello Yin in alto (saliva), e la terapia consisterà nel potenziare ed ottimizzare la capacità vicariante delle strutture ghiandolari, soprattutto quelle miste, per una maggiore produzione di saliva, rifornendo così di Liquidi Yin la parte superiore del corpo.
La Radioterapia produce una serie di alterazioni quali (fig. 1)
q Atrofia degli Acini : divengono fibrosi o vengono sostituiti da tessuto grasso
q Acini Sierosi : sono i più sensibili alla Radioterapia
q Saliva: diviene ispessita, si manifesta un’alterazione degli elettroliti, diminuzione del pH e della secrezione di immunoglobuline
q Se la dose assorbita è >1000rad (2-3wk): si sente quasi sempre solo una secchezza orale, se invece è >4000 rad, si va incontro a cambiamenti irreversibili, come l’atrofia delle sieromucose.
Figura 1
La sintomatologia in questo caso sarà:
q La saliva è più spessa, più densa, simile ad un filo.
q Ferite o spaccature appaiono agli angoli buccali,
q Alitosi,
q Difficoltà di articolazione della parola,
q Difficoltà alla deglutizione,
q Una sensazione di bruciore o pizzicore alla lingua,
q Alterazioni del gusto,
q Aumento della placca,
q Carie da radiazione,
q Decomposizione dei denti,
q Malattie delle gengive.
q Formazione di Tan-Calore che inibisce Rene e Milza per la formazione di saliva
q Mucosa: secca o lucida
q Orifizi dei Dotti : saliva viscosa e opaca
q Cheilite Angolare
q Carie incontrollata : cervicale o cuspide apicale
q Periodontiti
q Candidiasi
q Lingua: glossite, fissurata, rossa con atrofia delle papille
q Polso: rapido, profondo, alternante
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Trattamento della Xerostomia
Evidenze EBM e Medicina cinese
Studio Osservazionale
*Dr. Marco Maria Visconti M.D. marvi3@inwind.it
*Responsabile Ambulatorio di Agopuntura, Fitoterapia, Micro Elettro Massaggio e Intolleranze Alimentari Osp. Fatebenefratelli Isola Tiberina-Roma.
*Docente Sowen Roma
* Presidente Ass. LingShu – Roma (www.lingshu.org)
Dr. Massimo Malara, Odontoiatra – Dipl. Ag. FBF.
2a parte Studio Osservazionale
Abstract:
La secchezza della bocca può avere energeticamente più di una causa (calore, deficit di liquidi, separazione alto/basso, secchezza, eccetera). Quella secondaria a terapia radiante, è principalmente da calore tossico, ma dipende anche dalle condizioni energetiche in cui si trova il paziente all'inizio della t.r..
La xerostomia sicuramente non è un sintomo isolato, spesso si accompagna ad un quadro complesso come la S. di Sjogren.
Si presenta una disamina delle evidenze scientifiche sull’argomento e la visione secondo la MTC, si passa poi ad alcuni approcci terapeutici, concludendo con la presentazione di alcuni casi clinici.
Key Words
Xerostomia, Testa, collo, Cancro, Maligno, bocca secca, radioterapia, agopuntura, saliva, Head, Xerostomia, Neck, Cancer, Malignancy, dry mouth, Tumors, Xerostomia, Radiotherapy, Acupuncture, Saliva.
Introduzione
La Xerostomia è una condizione clinica caratterizzata da una diminuzione della produzione di saliva. Essa si può presentare sia come un sintomo isolato che come parte di una sindrome più complessa, come la S. di Sjogren, oppure in corso di diabete, alcolismo, come effetto collaterale dell’assunzione di farmaci, o ancora a seguito di radiazioni applicate con radioterapia per forme invasive di testa e collo1.
Si pensa che la diminuita secrezione di saliva nei soggetti portatori di xerostomia sia dovuta all’atrofia delle cellule secretorie delle ghiandole salivari, associata a alterazioni sia della trama vascolare che dei tessuti connettivi delle ghiandole stesse7.
La xerostomia può rendere fastidioso portare protesi dentarie di varia natura, infatti sia la ritenzione che il confort delle protesi dipende in buona parte dalla buona umettazione della bocca e quindi dallo stato delle ghiandole salivari, che se ipoproduttive danno problemi di ritenzione a causa della ridotta lubrificazione per mancanza di saliva1.
La saliva inoltre gioca un ruolo importante nel facilitare la masticazione, la formazione del bolo masticatorio e la sua deglutizione, ma ancora più particolarmente nell’articolazione della parola.
Ricordiamo che le principali funzioni della saliva sono:
q Lubrificazione
q Digestione iniziale del cibo
q Modulazione della flora orale
o Meccanismo immunologico : IgA, IgG, IgM.
o Anti-batterico: lisozima, perossidasi, lactoferrine, agglutinine.
q Buffering action: remineralizazione dei denti
q Ritenzione della dentatura rimovibile
q Mantenimento delle protesi
Esperienza pratica di trattamento
Dall’esame della letteratura corrente, abbiamo trovato i lavori che elenchiamo in bibliografia, da cui abbiamo preso spunto per trattare 5 pazienti affetti da xerostomia a seguito di irradiazione per patologie tumorali di testa e collo.
Descriviamo brevemente il protocollo usato e i risultati ottenuti.
Tecnica terapeutica
I ricercatori hanno seguito 7 pazienti con xerostomia a seguito di irradiazione di forme tumorali del collo e della testa, ai quali è stata praticata agopuntura una volta a settimana per 5 settimane, e successivamente per altre tre sedute a distanza bisettimanale, per un totale di 8 sedute. I pazienti hanno osservato un aumento di salivazione durante la prima seduta di trattamento ed i miglioramenti tendevano a durare più a lungo al succedersi delle sedute. Otto mesi dopo il trattamento i pazienti dimostravano una diminuzione della sintomatologia, con minor bisogno di bere acqua di notte, una maggiore facilità nel mangiare una ampia varietà di cibi con una migliorata deglutizione e migliore facilità di parola.
Radiation therapy for head and neck cancers, however, often results in an unpleasant side effect known as xerostomia. Radiation aimed at the cancer cells also bombards the salivary glands, temporarily or permanently damaging them. Xerostomia, also known as dry mouth, results when the salivary glands fail to function properly. Normally, human salivary glands produce 4-6 cups of saliva a day. With xerostomia, little to no saliva may be produced, resulting in symptoms ranging from mild dryness to pain and burning inside the mouth. Patients with xerostomia often find it difficult to chew or swallow, or even to taste their food, and have more difficulty digesting their food as the enzymes present in saliva are not available. In addition, without saliva to wash debris from their teeth, they often experience frequent and severe bacteria growth problems that lead to tooth decay and mouth infections.
Uno studio del 99 su pazienti ospedalizzati ha investigato sull’effetto dell’Ap su pazienti terminali in cure palliative, affetti da xerostomia. I risultati parlano di un “effetto straordinario dell’Ap. Sulla xerostomia e di conseguenza sulla disfagia e sull’articopòazione della parola”.
A 1999 study of patients in a hospitalbased home care setting investigated how acupuncture affected patients in latestage palliative care with symptoms of xerostomia and related problems. The results indicated that “acupuncture had a dramatic effect on xerostomia and subsequently on dysphagia and articulation.”6
È stato suggerito che l’Ap. Aumenta la secrezione di neuropeptidi e stimola la il sistema nervoso autonomo esaltando la secrezione di saliva sia in soggetti sani che in xerostomici.
Analisi immunologiche hanno evidenziato che l’Ap. Aumenta significativamente la presenza nel flusso salivare sia il Polipetdite Attivo Intestinale (VIP) che il peptide correlato alla calcitonina (CGRP). 3,31,32
Le ghiandole salivari sono influenzate sia dal simpatico che dal parasimpatico, tanto nella qualità che nella quantità del flusso salivare. Le fibre sensitive para e orto simpatiche innervano le ghiande salivari. La stimolazione del simpatico produce una saliva densa e viscosa (saliva densa Tuò, Rene), ricca di proteine, mentre il parasimpatico ha un’influenza principalmente sulla secrezione salivare promuovendo un incremento della sua secrezione, a basso contenuto proteico (saliva fluida Xian) 33, 34
Nel trattamento della Xerostomia post –radioterapia, come abbiamo visto, possono essere individuati vari punti, la cui scelta va fatta naturalmente anche in relazione alla storia del Paziente, ed allo skill dell’agopuntore: nell’esperienza che riportiamo abbiamo preferito selezionare in prima battuta dei punti locali, che sono più semplici da usare per l’odontoiatra e maggiormente graditi dal paziente stesso.
Essi sono:
ST-5 Daying
ST-6 Jiache
ST-7 Xiaguan
SI-19 Tinggong
Per disperdere e ricondurre in basso il Calore-Fuoco Patogeno
CV-24 Chengjiang
per regolare ed aumentare la produzione di saliva
JINJIN YUYE M-HN-20
sanguinamento sui punti curiosi sublinguali per aumentare la produzione di fluidi
Il microsalasso di questi ultimi due punti produce i Fluidi, appunto vengono fatti sanguinare per disperdere il calore in loco ed in alto, (si tratta di due punti situati sotto la lingua ai lati del frenulo, sulle due vene sublinguali: Jinjin a sinistra e Yuye a destra)
Una volta localizzati i punti, abbiamo usato aghi Shenzhou a perdere da una misura e di 0,25 Ø, gli aghi sono stati così inseriti:
ST-5: inserzione obliqua 0.3 – 0.5 cun
ST-6: inserzione perpendicolare insertion 0.3 – 0.5 cun
ST-7: inserzione perpendicolare 1.5 cun
SI-19: inserzione perpendicolare 0.5 – 1.0 cun
CV-24: inserzione perpendicolare 0.2 – 0.5 cun
I punti JINJIN YUYE M-HN-20 vanno fatti sanguinare servendosi di una siringa da tronculare, pungendo i punti e stillando 1-2 gocce di sangue, tamponando poi con rullo salivare.
Tutti gli aghi vanno lasciati in situ per 15’ prima della rimozione. Si applica una stimolazione manuale ruotando gli aghi all’inizio e dopo 7 minuti. Le sedute di trattamento sono settimanali per circa 5 settimane, poi una seduta al mese per sei mesi.
Evidenze EBM
Dall’esame della letteratura corrente, abbiamo trovato i lavori che elenchiamo in bibliografia, sui quali possiamo fare un breve riassunto ed alcune considerazioni:
Blom et al.30 hanno dimostrato un significante aumento del flusso salivare durante e dopo trattamento con agopuntura in pazienti con grave xerostomia. In un follow-up a lungo termine di pazienti trattati con Ap per xerostomia, Blom e Lundeberg9 hammo mostrato che l’agopuntura può migliorare il flusso salivare in maniera significativa, fino a 6 mesi. Essi hanno anche evidenziato che proseguendo la terapia con agopuntura, si può mantenere il miglioramento del flusso salivare ottenuto, fino a tre anni.9
Johnstone et al.4 hanno dimostrato invece che l’effetto palliativo in pazienti trattati con Ap per xerostomia pilocarpina-resistente a seguito di Radioterapia a carico di collo e testa.
Dawidson et al.3 hanno rilevato il rilascio di numerosi neuropeptidi nella saliva di soggetti sani trattati con agopuntura.
Gli stessi ricercatori hanno anche dimostrato l’aumentato rilascio di CGRP (calcitonin gene-related peptide) che potrebbe essere uno dei fattori che aumentano il flusso salivare nei soggetti portatori di xerostomia trattati con Ap3, anche se il suo meccanismo d’azione resta essenzialmente sconosciuto.
Conclusioni
Sono sicuramente necessari un maggior numero di trials clinici standardizzati per dimostrare l’effetto dell’agopuntura. Gli effetti collaterali avversi dopo agopuntura sono estremamente rari, e resta tuttavia sotto la responsabilità del clinico che pratica l’agopuntura di avere sufficiente preparazione teorica sull’agopuntura ed una appropriata formazione clinica dell’Ap sul campo, per essere abile nel prevenire, individuare e sventare eventuali situazioni avverse che dovessero verificarsi in corso d’opera.
Xerostomia inventory per la valutazione del grado di iposalivazione
Nome ___________________________________________ Data___________________
N° seduta ________
Mettete un segno di spunta alla risposta che meglio descrive lo stato, nelle ultime due settimane
Mai
Difficil-mente
Occasional-mente
Abbastanza spesso
Molto spesso
Non so
Totale
1
2
3
4
5
0
Bevo liquidi in più per aiutarmi a deglutire il cibo
La mia bocca è secca quando mangio del cibo
Le mie labbra sono secche
Ho difficoltà a deglutire alcuni cibi
La mia bocca è secca
Mi alzo la notte per bere
Sento che i miei occhi sono secchi
Ho difficoltà ad ingerire cibi secchi
Sento la pelle del mio viso secca
Succhio caramelle o gomme per alleviare la secchezza della bocca
Sento l’interno del naso secco.
Totale parziale
Totale Score
N° seduta
Firma ________________________________________
Data ________________________
Dialisys thirst inventori (DTI)
Mettete un segno di spunta alla risposta che meglio descrive lo stato
Mai
difficilmente
occasionalmente
Abbastanza spesso
Molto spesso
Non so
1
2
3
4
5
6
La sete è un problema per me
Sono assetato durante il giorno
Sono assetato durante la notte
La mia vita sociale è disturbata dalla mia sete
Sono assetato prima della dialisi
Sono assetato durante la dialisi
Sono assetato dopo la dialisi
totale
Il DTI è stato sviluppato ed usato per quantificare la sete percepita. È un questionario a sette quesiti, ed ogni quesito prevede 5 livelli di risposta di tipo Lykert, (1 = mai – 5 = molto spesso) gli scorse vengono sommati e forniscono una scala di valutazione da 7 = assenza di sete, a 35 = molta sete. I dati vengono poi sottoposti ad una analisi fattoriale. Ciò rivela un fattore Eigen di 3,98, che spiega il 56,9 % della varianza delle singole domande. Il Chronbach alfa per il DTI era 0,87
Bibliografia
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3. Dawidson I, Angmar-Mansson B, Blom M, Theodorsson E, Lundeberg T. Sensory stimulation (acupuncture) increases the release of calcitonin gene-related peptide in the saliva of xerostomia sufferers. Neuropeptides 1999;33:244-250.
4. Johnstone PA, Peng YP,May BC, Inouye WS, Niemtzow RC. Acupuncture for pilocarpineresistant xerostomia following radiotherapy for head and neck malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:353-357.
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Rydholm M, Strang P. Acupuncture for patients in hospital-based home care suffering from xerostomia. J Pall Care 1999;15:20-23.
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12. Johnson JT, Ferretti GA, Nethery WJ, Valdez IH, Fox PC, Ng D, Muscoplat CC, Gallagher SC. Oral pilocarpine for post-irradiation xerostomia in patients with head and neck cancer. N Engl J Med 1993;329:390-395.
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15. Blom M, Dawidson I, Fernberg JO, Johnson G, Angmar-Mansson B. Acupuncture treatment of patients with radiation-induced xerostomia. Eur J Cancer B Oral Oncol 1996;32B:182-190.
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Dawidson I, Angmar-Mansson B, Blom M, Theodorsson E, Lundeberg T. The influence of sensory stimulation (acupuncture) on the release of neuropeptides in the saliva of healthy subjects. Life Sci 1998;63:659-674.
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Trattamento della Xerostomia
Evidenze EBM e Medicina cinese
Studio Osservazionale
*Dr. Marco Maria Visconti M.D. marvi3@inwind.it
*Responsabile Ambulatorio di Agopuntura, Fitoterapia, Micro Elettro Massaggio e Intolleranze Alimentari Osp. Fatebenefratelli Isola Tiberina-Roma.
*Docente Sowen Roma
* Presidente Ass. LingShu – Roma (www.lingshu.org)
Dr. Massimo Malara, Odontoiatra – Dipl. Ag. FBF.
2a parte Studio Osservazionale
Abstract:
La secchezza della bocca può avere energeticamente più di una causa (calore, deficit di liquidi, separazione alto/basso, secchezza, eccetera). Quella secondaria a terapia radiante, è principalmente da calore tossico, ma dipende anche dalle condizioni energetiche in cui si trova il paziente all'inizio della t.r..
La xerostomia sicuramente non è un sintomo isolato, spesso si accompagna ad un quadro complesso come la S. di Sjogren.
Si presenta una disamina delle evidenze scientifiche sull’argomento e la visione secondo la MTC, si passa poi ad alcuni approcci terapeutici, concludendo con la presentazione di alcuni casi clinici.
Key Words
Xerostomia, Testa, collo, Cancro, Maligno, bocca secca, radioterapia, agopuntura, saliva, Head, Xerostomia, Neck, Cancer, Malignancy, dry mouth, Tumors, Xerostomia, Radiotherapy, Acupuncture, Saliva.
Introduzione
La Xerostomia è una condizione clinica caratterizzata da una diminuzione della produzione di saliva. Essa si può presentare sia come un sintomo isolato che come parte di una sindrome più complessa, come la S. di Sjogren, oppure in corso di diabete, alcolismo, come effetto collaterale dell’assunzione di farmaci, o ancora a seguito di radiazioni applicate con radioterapia per forme invasive di testa e collo1.
Si pensa che la diminuita secrezione di saliva nei soggetti portatori di xerostomia sia dovuta all’atrofia delle cellule secretorie delle ghiandole salivari, associata a alterazioni sia della trama vascolare che dei tessuti connettivi delle ghiandole stesse7.
La xerostomia può rendere fastidioso portare protesi dentarie di varia natura, infatti sia la ritenzione che il confort delle protesi dipende in buona parte dalla buona umettazione della bocca e quindi dallo stato delle ghiandole salivari, che se ipoproduttive danno problemi di ritenzione a causa della ridotta lubrificazione per mancanza di saliva1.
La saliva inoltre gioca un ruolo importante nel facilitare la masticazione, la formazione del bolo masticatorio e la sua deglutizione, ma ancora più particolarmente nell’articolazione della parola.
Ricordiamo che le principali funzioni della saliva sono:
q Lubrificazione
q Digestione iniziale del cibo
q Modulazione della flora orale
o Meccanismo immunologico : IgA, IgG, IgM.
o Anti-batterico: lisozima, perossidasi, lactoferrine, agglutinine.
q Buffering action: remineralizazione dei denti
q Ritenzione della dentatura rimovibile
q Mantenimento delle protesi
Esperienza pratica di trattamento
Dall’esame della letteratura corrente, abbiamo trovato i lavori che elenchiamo in bibliografia, da cui abbiamo preso spunto per trattare 5 pazienti affetti da xerostomia a seguito di irradiazione per patologie tumorali di testa e collo.
Descriviamo brevemente il protocollo usato e i risultati ottenuti.
Tecnica terapeutica
I ricercatori hanno seguito 7 pazienti con xerostomia a seguito di irradiazione di forme tumorali del collo e della testa, ai quali è stata praticata agopuntura una volta a settimana per 5 settimane, e successivamente per altre tre sedute a distanza bisettimanale, per un totale di 8 sedute. I pazienti hanno osservato un aumento di salivazione durante la prima seduta di trattamento ed i miglioramenti tendevano a durare più a lungo al succedersi delle sedute. Otto mesi dopo il trattamento i pazienti dimostravano una diminuzione della sintomatologia, con minor bisogno di bere acqua di notte, una maggiore facilità nel mangiare una ampia varietà di cibi con una migliorata deglutizione e migliore facilità di parola.
Radiation therapy for head and neck cancers, however, often results in an unpleasant side effect known as xerostomia. Radiation aimed at the cancer cells also bombards the salivary glands, temporarily or permanently damaging them. Xerostomia, also known as dry mouth, results when the salivary glands fail to function properly. Normally, human salivary glands produce 4-6 cups of saliva a day. With xerostomia, little to no saliva may be produced, resulting in symptoms ranging from mild dryness to pain and burning inside the mouth. Patients with xerostomia often find it difficult to chew or swallow, or even to taste their food, and have more difficulty digesting their food as the enzymes present in saliva are not available. In addition, without saliva to wash debris from their teeth, they often experience frequent and severe bacteria growth problems that lead to tooth decay and mouth infections.
Uno studio del 99 su pazienti ospedalizzati ha investigato sull’effetto dell’Ap su pazienti terminali in cure palliative, affetti da xerostomia. I risultati parlano di un “effetto straordinario dell’Ap. Sulla xerostomia e di conseguenza sulla disfagia e sull’articopòazione della parola”.
A 1999 study of patients in a hospitalbased home care setting investigated how acupuncture affected patients in latestage palliative care with symptoms of xerostomia and related problems. The results indicated that “acupuncture had a dramatic effect on xerostomia and subsequently on dysphagia and articulation.”6
È stato suggerito che l’Ap. Aumenta la secrezione di neuropeptidi e stimola la il sistema nervoso autonomo esaltando la secrezione di saliva sia in soggetti sani che in xerostomici.
Analisi immunologiche hanno evidenziato che l’Ap. Aumenta significativamente la presenza nel flusso salivare sia il Polipetdite Attivo Intestinale (VIP) che il peptide correlato alla calcitonina (CGRP). 3,31,32
Le ghiandole salivari sono influenzate sia dal simpatico che dal parasimpatico, tanto nella qualità che nella quantità del flusso salivare. Le fibre sensitive para e orto simpatiche innervano le ghiande salivari. La stimolazione del simpatico produce una saliva densa e viscosa (saliva densa Tuò, Rene), ricca di proteine, mentre il parasimpatico ha un’influenza principalmente sulla secrezione salivare promuovendo un incremento della sua secrezione, a basso contenuto proteico (saliva fluida Xian) 33, 34
Nel trattamento della Xerostomia post –radioterapia, come abbiamo visto, possono essere individuati vari punti, la cui scelta va fatta naturalmente anche in relazione alla storia del Paziente, ed allo skill dell’agopuntore: nell’esperienza che riportiamo abbiamo preferito selezionare in prima battuta dei punti locali, che sono più semplici da usare per l’odontoiatra e maggiormente graditi dal paziente stesso.
Essi sono:
ST-5 Daying
ST-6 Jiache
ST-7 Xiaguan
SI-19 Tinggong
Per disperdere e ricondurre in basso il Calore-Fuoco Patogeno
CV-24 Chengjiang
per regolare ed aumentare la produzione di saliva
JINJIN YUYE M-HN-20
sanguinamento sui punti curiosi sublinguali per aumentare la produzione di fluidi
Il microsalasso di questi ultimi due punti produce i Fluidi, appunto vengono fatti sanguinare per disperdere il calore in loco ed in alto, (si tratta di due punti situati sotto la lingua ai lati del frenulo, sulle due vene sublinguali: Jinjin a sinistra e Yuye a destra)
Una volta localizzati i punti, abbiamo usato aghi Shenzhou a perdere da una misura e di 0,25 Ø, gli aghi sono stati così inseriti:
ST-5: inserzione obliqua 0.3 – 0.5 cun
ST-6: inserzione perpendicolare insertion 0.3 – 0.5 cun
ST-7: inserzione perpendicolare 1.5 cun
SI-19: inserzione perpendicolare 0.5 – 1.0 cun
CV-24: inserzione perpendicolare 0.2 – 0.5 cun
I punti JINJIN YUYE M-HN-20 vanno fatti sanguinare servendosi di una siringa da tronculare, pungendo i punti e stillando 1-2 gocce di sangue, tamponando poi con rullo salivare.
Tutti gli aghi vanno lasciati in situ per 15’ prima della rimozione. Si applica una stimolazione manuale ruotando gli aghi all’inizio e dopo 7 minuti. Le sedute di trattamento sono settimanali per circa 5 settimane, poi una seduta al mese per sei mesi.
Evidenze EBM
Dall’esame della letteratura corrente, abbiamo trovato i lavori che elenchiamo in bibliografia, sui quali possiamo fare un breve riassunto ed alcune considerazioni:
Blom et al.30 hanno dimostrato un significante aumento del flusso salivare durante e dopo trattamento con agopuntura in pazienti con grave xerostomia. In un follow-up a lungo termine di pazienti trattati con Ap per xerostomia, Blom e Lundeberg9 hammo mostrato che l’agopuntura può migliorare il flusso salivare in maniera significativa, fino a 6 mesi. Essi hanno anche evidenziato che proseguendo la terapia con agopuntura, si può mantenere il miglioramento del flusso salivare ottenuto, fino a tre anni.9
Johnstone et al.4 hanno dimostrato invece che l’effetto palliativo in pazienti trattati con Ap per xerostomia pilocarpina-resistente a seguito di Radioterapia a carico di collo e testa.
Dawidson et al.3 hanno rilevato il rilascio di numerosi neuropeptidi nella saliva di soggetti sani trattati con agopuntura.
Gli stessi ricercatori hanno anche dimostrato l’aumentato rilascio di CGRP (calcitonin gene-related peptide) che potrebbe essere uno dei fattori che aumentano il flusso salivare nei soggetti portatori di xerostomia trattati con Ap3, anche se il suo meccanismo d’azione resta essenzialmente sconosciuto.
Conclusioni
Sono sicuramente necessari un maggior numero di trials clinici standardizzati per dimostrare l’effetto dell’agopuntura. Gli effetti collaterali avversi dopo agopuntura sono estremamente rari, e resta tuttavia sotto la responsabilità del clinico che pratica l’agopuntura di avere sufficiente preparazione teorica sull’agopuntura ed una appropriata formazione clinica dell’Ap sul campo, per essere abile nel prevenire, individuare e sventare eventuali situazioni avverse che dovessero verificarsi in corso d’opera.
Xerostomia inventory per la valutazione del grado di iposalivazione
Nome ___________________________________________ Data___________________
N° seduta ________
Mettete un segno di spunta alla risposta che meglio descrive lo stato, nelle ultime due settimane
Mai
Difficil-mente
Occasional-mente
Abbastanza spesso
Molto spesso
Non so
Totale
1
2
3
4
5
0
Bevo liquidi in più per aiutarmi a deglutire il cibo
La mia bocca è secca quando mangio del cibo
Le mie labbra sono secche
Ho difficoltà a deglutire alcuni cibi
La mia bocca è secca
Mi alzo la notte per bere
Sento che i miei occhi sono secchi
Ho difficoltà ad ingerire cibi secchi
Sento la pelle del mio viso secca
Succhio caramelle o gomme per alleviare la secchezza della bocca
Sento l’interno del naso secco.
Totale parziale
Totale Score
N° seduta
Firma ________________________________________
Data ________________________
Dialisys thirst inventori (DTI)
Mettete un segno di spunta alla risposta che meglio descrive lo stato
Mai
difficilmente
occasionalmente
Abbastanza spesso
Molto spesso
Non so
1
2
3
4
5
6
La sete è un problema per me
Sono assetato durante il giorno
Sono assetato durante la notte
La mia vita sociale è disturbata dalla mia sete
Sono assetato prima della dialisi
Sono assetato durante la dialisi
Sono assetato dopo la dialisi
totale
Il DTI è stato sviluppato ed usato per quantificare la sete percepita. È un questionario a sette quesiti, ed ogni quesito prevede 5 livelli di risposta di tipo Lykert, (1 = mai – 5 = molto spesso) gli scorse vengono sommati e forniscono una scala di valutazione da 7 = assenza di sete, a 35 = molta sete. I dati vengono poi sottoposti ad una analisi fattoriale. Ciò rivela un fattore Eigen di 3,98, che spiega il 56,9 % della varianza delle singole domande. Il Chronbach alfa per il DTI era 0,87
Bibliografia
1. Sreebny LM, Banoczy J, Baum BJ, Edgar WM, Epstein JB, Fox PC, Larmas M. Saliva: Its role in health and disease. Int Dent J 1992;42:291-304.
2. MacInnis WA, Ismail A, MacDonald RM, Friars CA. Oral health status and treatment needs of an insured elderly population. J Can Dent Assoc 1993;59:465-475.
3. Dawidson I, Angmar-Mansson B, Blom M, Theodorsson E, Lundeberg T. Sensory stimulation (acupuncture) increases the release of calcitonin gene-related peptide in the saliva of xerostomia sufferers. Neuropeptides 1999;33:244-250.
4. Johnstone PA, Peng YP,May BC, Inouye WS, Niemtzow RC. Acupuncture for pilocarpineresistant xerostomia following radiotherapy for head and neck malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:353-357.
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In questo Blog cerchèrò di tenere aggiornati i miei visitatori sulle mie nuove acquisizioni scientifiche, e professionali cercando anche di dare comunicazioni e notizie che mi arrivano dal web.
Il trattamento della Xerostomia
Evidenze EBM e Medicina cinese
Xerostomia studio osservazionale
*Dr. Marco Maria Visconti M.D. marvi3@inwind.it
*Responsabile Ambulatorio di Agopuntura, Fitoterapia, Micro Elettro Massaggio e Intolleranze Alimentari Osp. Fatebenefratelli Isola Tiberina-Roma.
*Docente Sowen Roma
* Presidente Ass. LingShu – Roma (www.lingshu.org)
Dr. Massimo Malara, Odontoiatra – Dipl. Ag. FBF.
Riassunto:
Dosi Terapeutiche di radiazioni nell’area della testa e del collo per la presenza di forme tumorali possono essere causa di Xerostomia. L’Agopuntura può stimolare le ghiandole salivari a produrre saliva quando la terapia medica di stimolazione (es. con pilocarpina) risulta inefficace. Nei pazienti refrattari alla stimolazione con pilocarpina l’agopuntura rappresenta dunque una via di stimolazione alternativa, anche se il suo meccanismo resta sconosciuto. Saranno necessari ulteriori studi per evidenziare il meccanismo correttivo usato dall’Ap nella xerostomia da terapia radiante nei pazienti oncologici.
La secchezza della bocca o xerostomia, può avere energeticamente più di una causa (malattie sistemiche, farmaci, calore, deficit di liquidi, separazione alto/basso, secchezza, eccetera). Ogni anno vengono diagnosticati circa 60.000 pazienti con patologie cancerose nei quali una notevole percentuale, circa il 70%, ha come risultato collaterale una xerostomia. La Xerostomia secondaria a terapia radiante, è principalmente causata da Calore Tossico da essa sprigionato, ma dipende anche dalle condizioni energetiche in cui si trova il paziente all'inizio della t.r. stessa, producendo una xerostomia nel 100 % dei casi.
La xerostomia sicuramente non è un sintomo isolato, spesso si accompagna ad un quadro complesso come per es. nella S. di Sjogren.
In questo lavoro si presenta una disamina delle evidenze scientifiche sull’argomento e la visione secondo la MTC, si passa poi ad alcuni approcci terapeutici, concludendo con la presentazione del trattamento di alcuni casi clinici.
Abstract:
Therapeutic doses of radiation to the head and neck area for malignancies can cause secondary xerostomia. Acupuncture can stimulate the salivary glands to produce saliva when pilocarpine therapy is ineffective. In some patients resistant to pilocarpine therapy, it appears that acupuncture must activate the salivary glands through another unknown mechanism. More acupuncture research are necessary to define this corrective mechanism for xerostomia produced by radiation therapy in cancer patients.
Dry mouth has a multifactorial etiology , also in the field of energetics.
Usually is a common side effect of medications, especially opioids, diuretics, anticholinergic drugs, and antihistamines. It also may be caused by endocrine disorders, autoimmune diseases (such as Sjogren’s syndrome), and radiation therapy; however, radiotherapy produces Toxic Heat that can lead to xerostomia, with a high frequency, approaching 100%4. More than 60,000 patients annually are diagnosed with cancer of the head and neck. Cancer patients generally exhibit a high prevalence of xerostomia; according to a 1999 study, more than 70% of seriously ill cancer patients suffered from the effects of xerostomia.6
The goal of this paper is to make an analisys of EBM medicine in Xerostomia and in the field of Chinese medicine; the second target is to give some therapeutical approaches, while in the second part of the paper we will present some clinical cases treated with acupuncture.
Parole Chiave
Xerostomia, Testa, collo, Cancro, Maligno, bocca secca, radioterapia, agopuntura, saliva, ghiandole salivari, rad, radiazioni
Key Words
Xerostomia, Neck, Head, Cancer, Malignancy, dry mouth, Tumors, Xerostomia, Radiotherapy, Acupuncture, Saliva, salivary glands, radiations, rad.
Introduzione
Visione Odontoiatrica occidentale della Xerostomia.
La Xerostomia è una condizione clinica caratterizzata da una diminuzione della produzione di saliva, essa è una patologia con una molteplice varietà di cause, riconducibili principalmente a sei gruppi:
Disidratazione
Effetti collaterali di farmaci, principalmente psicofarmaci e antineoplastici.
Malattie delle ghiandole salivari.
Terapia radiante.
Patologie psichiche
Malattie sistemiche.
I sintomi sono diversi e vanno dalla disfagia all’alitosi, dalla stomatodinia alla disgeusia, mentre in caso di portatori di protesi vi è difficoltà e fastidio.
Le mucose sono secche e saliva densa e quantitativamente scarsa.
In casi meno frequenti i pazienti presentano esclusivamente una sintomatologia soggettiva.
L’assenza o la scarsezza della saliva provocano una maggiore suscettibilità alle patologie più frequenti come la carie e le parodontopatie, ma anche il rischio di infezioni micotiche è più elevato rispetto alla popolazione generale.
In Medicina Occidentale la terapia si basa sul tentativo di ripristino della corretta idratazione delle mucose e sul riequilibrio della chimica del cavo orale non tralasciando la profilassi delle patologie legate ai denti e al loro tessuto di sostegno.
Una scrupolosa igiene orale è determinante per la riduzione della sintomatologia e per la prevenzione delle patologie conseguenti al venir meno dell’effetto antibatterico e idratante della saliva.
La saliva inoltre gioca un ruolo importante nel facilitare la masticazione, la formazione del bolo masticatorio e la sua deglutizione, ma ancora più particolarmente nell’articolazione della parola.
Ricordiamo che le principali funzioni della saliva sono:
q Lubrificazione
q Digestione iniziale del cibo
q Modulazione della flora orale
o Meccanismo immunologico : IgA, IgG, IgM.
o Anti-batterico: lisozima, perossidasi, lactoferrine, agglutinine.
q Buffering action: remineralizazione dei denti
q Ritenzione della dentatura rimovibile
q Mantenimento delle protesi
Trattamento
Il trattamento della xerostomia è di tipo palliativo, in quanto non esiste al momento attuale una terapia attiva e scevra da effetti collaterali. Si passa dall’aumentare l’assunzione di bevande varie, masticare gomme e caramelle senza zucchero per aumentare la secrezione di saliva, o l’uso della pilocarpina o della amifostina, poco graditi e spesso rapidamente sospesi dai soggetti portatori di X. anche a causa dei numerosi e fastidiosi effetti collaterali quali sudore, vertigini, cefalea, nausea, vomito, riniti, stranguria, tachicardia e disturbi della visione12, ipertensione e reazioni allergiche 13-14
L’Agopuntura
Una serie di studi pregressi hanno dimostrato che l’agopuntura rappresenta un approccio a lungo termine nel trattamento della Xerostomia, in quanto ne riduce fortemente gli effetti spiacevoli (iposalivazione) 15-16
Il primo studio occidentale sull’uso dell’agopuntura per la xerostomia risale al 198119 e sin dal 1992 sono stati pubblicati numerosi articoli riguardo l’efficacia dell’agopuntura nel suo trattamento 4-9-15-18. In uno studio del 1992 il trattamento fu effettuato con agopuntura profonda versus agopuntura superficiale, nel primo gruppo l’aumento di saliva permase fino ad un anno di osservazione post-terapia, contrariamente al secondo gruppo in cui l’aumento della secrezione di saliva restava confinata alla durata della seduta di agopuntura18. Uno studio del 1997 mostrò un significativo incremento della saliva rispetto alle condizioni basali sia durante che dopo agopuntura, mentre l’elettroagopuntura non risultò efficace 19. In uno studio a lungo termine furono trattati 70 pazienti con xerostomia da varie cause, inclusa quella post radioterapia, con sindrome di Sjogren, etc.
I pazienti furono trattati usando i seguenti punti locali: ST 3 Juliao, ST 5 Daying, ST 6 Jiache, ST 7 Xiaguan, SI 17 Tianrong, LI 18 Futu, SJ 17 Jifeng, e DU 20 Baihui; ed i seguenti punti distali: HT 7 Shenmen, PC 6 Neiguan, LI 3 Sanjian, LI 4 Hegu, LI 11 Quchi, SJ 5 Waiguan, ST 36 Zusanli, SP 6 Sanyinjiao, GB 41 Zulinqi, LV 3 Taichong, KI 3 Taixi e KI 5 Shuiquan. Con la somministrazione di circa 12-15 aghi per seduta di trattamento scelti trai precedenti ed i risultati, registrati per un periodo di tre anni, indicarono un aumento della produzione di saliva. Un gruppo di pazienti inoltre continuò la terapia per altre 5-12 sedute, come richiesto dal trattamento9. Altri lavori nel frattempo misero in evidenza che:
“l’agopuntura ha un effetto importante nella xerostomia e di conseguenza sulla disfagia e l’articolazione della parola 6.
Un altro lavoro effettuato su due gruppi di soggetti portatori di xerostomia da radioterapia, uno sottoposto ad Ap. Profonda ed il secondo ad Ap. Di superficie, ha mostrato un risultato positivo nell’incremento della secrezione salivare, mostrando una sostanziale sovrapposizione dei risultati tra i due gruppi trattati.
Il dato rilevante di questo lavoro è di aver evidenziato la difficoltà di usare l’agopuntura di superficie come trattamento placebo15.
La medicina cinese
In medicina cinese la saliva fa parte dei Fluidi Organici, chiamati Jin Ye: i Jin sono la frazione più fluida e chiara mentre gli Ye sono la frazione più densa e torbida.
I fluidi Organici derivano dal metabolismo dei Liquidi, che è sovrapponibile al nostro meccanismo di equilibrio elettrolitico. In MTC si assegna una secrezione Fluida, un Jin, ad ognuno dei cinque organi:
Il muco nasale al Polmone, Le lacrime al Fegato, La Saliva fluida alla Milza, La Saliva densa (bava) al Rene, Il Sudore al Cuore.
La saliva ha dunque due organi che la producono e regolano: la Milza ed il Rene.
La Milza sovrintende principalmente alle ghiandole sierose che producono la saliva liquida: XIAN
Lo Stomaco separa i liquidi dal canale alimentare inviandoli alla Milza che li trasforma in Jin Ye e li distribuisce attraverso il Polmone ed il Rene. Essa si apre nella bocca, dice la tradizione, e la saliva fluida, Xian, è il suo Jin, il suo Fluido secreto principalmente dalla parte acinosa delle ghiandole salivari. Se il Jin di Milza non raggiunge la bocca, avremo la tendenza alla secchezza della mucosa buccale, la xerostomia.
Se il Qi di Milza è in Vuoto, oppure vi è un Vuoto-Freddo di Milza e Stomaco o un Vuoto di Rene Yang, essa perderà la sua funzione di contenimento e la saliva colerà incessantemente (drooling).
Se invece si produce un Vuoto di Yin, per es. a causa di un Deficit di Liquidi o di Yin, avremo come risultato una secchezza della bocca.
Il Rene invece sovrintende principalmente alle ghiandole mucipare (principalmente sul pavimento buccale, che producono la saliva spessa, la bava, TUÒ.
La Saliva mucosa, densa, Tuo – è il Jin del Rene. Nel Lei Jing si tratteggia così la saliva:
“Tuo (la saliva densa) è prodotta sotto la lingua, il meridiano del Rene sale alla gola e abbraccia la radice della lingua”
L’Acqua del Rene diffondendosi umidifica la bocca e la lingua: se lo Yin del Rene è insufficiente, la bocca e la lingua saranno secche, come saranno secche se manca lo yang di Rene che mette in movimento i liquidi.
Questi due tipi di saliva sono distinti nello Zhong Yi Da Zhi Dian, che dice:
“Xian è relativamente sottile, e principalmente umidifica il cavo orale, mentre Tuo è relativamente più spessa, e principalmente aiuta la digestione”
La bocca secca (xerostomia) si riferisce dunque ad una situazione di deficit di umidificazione della bocca con sensazione di impastamento e ruvidezza.
Come Meccanismi etiopatogenetici in MTC possiamo riconoscere i seguenti:
q Calore Esuberante che danneggia i Fluidi
q Deficit di Yin ed esaurimento dei liquidi
q Deficit di Yang che non trasporta i liquidi in alto
q Calore Tossico esogeno (radiazioni)
Calore Esuberante che danneggia i Fluidi
Nelle malattie da Calore il Caldo Patogeno spesso genera un Calore Esuberante che danneggia i Fluidi riducendo l’umidificazione della bocca, ed avremo una sintomatologia caratterizzata da:
Lingua e bocca secca, induito giallo e pizzicore in bocca, febbre alta, viso rosso, agitazione, sete con desiderio di bevande fredde, sudore profuso, urine scarse e scure, polso rapido, fluttuante
Il Principio Terapeutico consisterà nel Purificare il Calore e Generare i Liquidi.
Si usano insieme i seguenti punti che producono i Liquidi e Purificano il Calore
BL 13 Fei Shu
LU 5 Chi Ze
HT 7 Shen Men
Usiamo poi M-HN-20 che produce i Fluidi quando è fatto sanguinare (si tratta di due punti situati sotto la lingua)
KI 7 Fu Liu per nutrire lo Yin ed arrestare la traspirazione.
Deficit di Yin ed esaurimento dei liquidi
Il Vuoto di Yin può essere causato da stati febbrili in cui il Calore si attarda e consuma i liquidi Yin, che possono essere consumati anche da malattie di lunga durata.
I Sintomi saranno:
Bocca, gola e lingua rosse, con poco o niente induito, febbre che peggiora di notte, flush a ondate al viso, Calore ai 4 palmi, urine scure e scarse, polso fine, rapido.
Il Principio Terapeutico consisterà nell’arricchire lo Yin e aumentare i Liquidi:
CV 23 Lian Quan aiuta e produce i Liquidi
Questi due punti insieme aumentano la produzione dei Liquidi e disperdono il Calore
SI 1 Shao Ze
PC 3 Qu Ze
Questi altri invece insieme arricchiscono lo Yin e riconducono in basso il Fuoco
KI 3 Tai Xi
KI 7 Fu Liu
BL 18 Gan Shu
Deficit di Yang che non trasporta i liquidi in alto.
Lo Yang è il motore del nostro organismo, tutte le funzioni attive dipendono dal suo stato. Se esso è in Deficit non avremo più il trasporto dello Yin, i Liquidi, verso l’alto e avremo una sintomatologia caratterizzata da:
• Mucose buccali pallide,
• Una lingua pallida senza induito,
• Sete senza desiderio di bere, o con desiderio di bevande calde,
• Un colorito pallido chiaro,
• Astenia e perdita di forza,
• Arti freddi,
• Urine chiare,
• Perdita di feci,
• Edemi gonfi (a pomfo, vesciche di liquido denso),
• Polso profondo e lento.
Il Principio Terapeutico consisterà nel rinforzare lo Yang per far rimontare lo Yin in Alto.
CV 23 Lian Quan accelera localmente la circolazione del Qi
Questi tre punti, Moxati insieme scaldano lo Yang
GV 20 Bai Hui
CV 4 Guan Yuan
CV 6 Qi Hai
Mentre invece questi due insieme rinforzano la Milza, sollevano il Qi, e mettono in movimento i Liquidi
ST 36 Zu San Li
SP 6 SanYin Jiao
Calore Tossico Esogeno (Radioterapia).
Il Calore Tossico Esogeno da radioterapia non è un’entità conosciuta dalla tradizione cinese, però essa conosceva un entità chiamata Calore Tossico Fetale, che riassume in sé tutte le caratteristiche di un Calore molto destruente, ma che per fortuna veniva conservato dall’organismo in un luogo decisamente inaccessibile come le membrane tra diaframma e stomaco, chiamate Mo Yuan, che può liberarsi in condizioni di particolare stress dell’organismo, per es. durante o forti rialzi febbrili dell’infanzia (meningiti fulminanti) oppure se ne disfa in parte durante le manifestazioni delle malattie esantematiche – sempre in genere nell’infanzia -, potendosi sovrapporre ad altro Calore Patogeno, generando sintomi difficili da trattare, come accade nel caso delle radiazioni ionizzanti da Radioterapia.
Le radiazioni che vengono somministrate ad un soggetto in corso di radioterapia si comportano come un Calore Tossico, in quanto come entità esogena provoca gravi danni da Calore, in questo caso a carico dell’apparato Milza-Rene (connettivo e tessuto osseo), che sovrintendono al rifornimento di liquidi al cavo orale, provocando l’ipofunzione o addirittura l’atrofia dell’apparato ghiandolare buccale, particolarmente quello sieroso di pertinenza principalmente della Milza.
Il principio terapeutico da seguire in questo caso sarà quello di neutralizzare al massimo l’eventuale calore Tossico residuo, che essendo di natura esogena, può essere aggredito, e di aumentare lo Yang di Milza e Rene per la produzione, trasporto e diffusione dei Liquidi Yin, non più prodotti adeguatamente dagli apparati ghiandolari buccali, che soggiacciono al controllo energetico da parte di Milza e Rene (in seconda battuta da Stomaco, Intestino Tenue e Crasso e dal Polmone).
A seconda della quantità di radiazione assorbita avremo un danno parziale o un danno molto più pesante a livello Rene-Milza.
Infatti se la dose assorbita è uguale o inferiore alla dose di 1000 rad assisteremo ad una riduzione più o meno marcata della produzione di liquidi in alto e quindi di saliva. Se invece la dose assorbita supera i 4000 rad allora assisteremo alla atrofia delle funzioni di produzione dello Yin in alto (saliva), e la terapia consisterà nel potenziare ed ottimizzare la capacità vicariante delle strutture ghiandolari, soprattutto quelle miste, per una maggiore produzione di saliva, rifornendo così di Liquidi Yin la parte superiore del corpo.
La Radioterapia produce una serie di alterazioni quali (fig. 1)
q Atrofia degli Acini : divengono fibrosi o vengono sostituiti da tessuto grasso
q Acini Sierosi : sono i più sensibili alla Radioterapia
q Saliva: diviene ispessita, si manifesta un’alterazione degli elettroliti, diminuzione del pH e della secrezione di immunoglobuline
q Se la dose assorbita è >1000rad (2-3wk): si sente quasi sempre solo una secchezza orale, se invece è >4000 rad, si va incontro a cambiamenti irreversibili, come l’atrofia delle sieromucose.
Figura 1
La sintomatologia in questo caso sarà:
q La saliva è più spessa, più densa, simile ad un filo.
q Ferite o spaccature appaiono agli angoli buccali,
q Alitosi,
q Difficoltà di articolazione della parola,
q Difficoltà alla deglutizione,
q Una sensazione di bruciore o pizzicore alla lingua,
q Alterazioni del gusto,
q Aumento della placca,
q Carie da radiazione,
q Decomposizione dei denti,
q Malattie delle gengive.
q Formazione di Tan-Calore che inibisce Rene e Milza per la formazione di saliva
q Mucosa: secca o lucida
q Orifizi dei Dotti : saliva viscosa e opaca
q Cheilite Angolare
q Carie incontrollata : cervicale o cuspide apicale
q Periodontiti
q Candidiasi
q Lingua: glossite, fissurata, rossa con atrofia delle papille
q Polso: rapido, profondo, alternante
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Perminova IS, Goidenko VS, Rudenko IV. [Experience with using reflexotherapy in treating Sjogren’s syndrome]. Stomatologiia (Mosk) 1981;60:37-38.
Blom M, Dawidson I, Angmar-Mansson B. The effect of acupuncture on salivary flow rates in patients with xerostomia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:293-298.
Dawidson I, Blom M, Lundeberg T, Angmar-Mansson B. The influence of acupuncture on salivary flow rates in healthy subjects. J Oral Rehab 1997;24:204-208.
Dawidson I, Angmar-Mansson B, Blom M, Theodorsson E, Lundeberg T. The influence of sensory stimulation (acupuncture) on the release of neuropeptides in the saliva of healthy subjects. Life Sci 1998;63:659-674.
Emmelin N. Nerve interactions in salivary glands. J Dent Res 1987;66:509-517.
Garrett JR. The proper role of nerves in salivary secretion: A review. J Dent Res 1987;66:387-397.
Blom M, Lundeberg T, Dawidson I, Angmar- Mansson B. Effects on local blood flux of acupuncture stimulation used to treat xerostomia in patients suffering from Sjogren’s syndrome. J Oral Rehab 1993;20:541-548.
List T, Lundeberg T, Lundstrom I, Lindstrom F, Ravald N. The effect of acupuncture in the treatment of patients with primary Sjogren’s syndrome. A controlled study. Acta Odontol Scand 1998;56:95-99.
Thomson WM, Chalmers JM, Spencer AJ, Williams SM. The Xerostomia Inventory: A multi-item approach to measuring dry mouth. Community Dent Health 1999;16:12-17.
Thompson WM,Williams SM. Further testing of the xerostomia inventory. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:46-50.
Wynn RL, Meiller TF. Artificial saliva products and drugs to treat xerostomia. Gen Dent 2000;48:630-636.
Scully C, Cawson RA. Medical Problems in Dentistry. 4th ed. Kent: Wright; 1999:178-179.
Chen E. Cross-sectional anatomy of acupoints. 1st ed. Hong Kong: Churchill Livingstone; 1995:113-130.
Zarb GA, Bolender CL, Carlsson GE. Boucher’s prosthodontic treatment for edentulous patients. 11th ed. St. Louis: CV Mosby; 1997:109-124
Trattamento della Xerostomia
Evidenze EBM e Medicina cinese
Studio Osservazionale
*Dr. Marco Maria Visconti M.D. marvi3@inwind.it
*Responsabile Ambulatorio di Agopuntura, Fitoterapia, Micro Elettro Massaggio e Intolleranze Alimentari Osp. Fatebenefratelli Isola Tiberina-Roma.
*Docente Sowen Roma
* Presidente Ass. LingShu – Roma (www.lingshu.org)
Dr. Massimo Malara, Odontoiatra – Dipl. Ag. FBF.
2a parte Studio Osservazionale
Abstract:
La secchezza della bocca può avere energeticamente più di una causa (calore, deficit di liquidi, separazione alto/basso, secchezza, eccetera). Quella secondaria a terapia radiante, è principalmente da calore tossico, ma dipende anche dalle condizioni energetiche in cui si trova il paziente all'inizio della t.r..
La xerostomia sicuramente non è un sintomo isolato, spesso si accompagna ad un quadro complesso come la S. di Sjogren.
Si presenta una disamina delle evidenze scientifiche sull’argomento e la visione secondo la MTC, si passa poi ad alcuni approcci terapeutici, concludendo con la presentazione di alcuni casi clinici.
Key Words
Xerostomia, Testa, collo, Cancro, Maligno, bocca secca, radioterapia, agopuntura, saliva, Head, Xerostomia, Neck, Cancer, Malignancy, dry mouth, Tumors, Xerostomia, Radiotherapy, Acupuncture, Saliva.
Introduzione
La Xerostomia è una condizione clinica caratterizzata da una diminuzione della produzione di saliva. Essa si può presentare sia come un sintomo isolato che come parte di una sindrome più complessa, come la S. di Sjogren, oppure in corso di diabete, alcolismo, come effetto collaterale dell’assunzione di farmaci, o ancora a seguito di radiazioni applicate con radioterapia per forme invasive di testa e collo1.
Si pensa che la diminuita secrezione di saliva nei soggetti portatori di xerostomia sia dovuta all’atrofia delle cellule secretorie delle ghiandole salivari, associata a alterazioni sia della trama vascolare che dei tessuti connettivi delle ghiandole stesse7.
La xerostomia può rendere fastidioso portare protesi dentarie di varia natura, infatti sia la ritenzione che il confort delle protesi dipende in buona parte dalla buona umettazione della bocca e quindi dallo stato delle ghiandole salivari, che se ipoproduttive danno problemi di ritenzione a causa della ridotta lubrificazione per mancanza di saliva1.
La saliva inoltre gioca un ruolo importante nel facilitare la masticazione, la formazione del bolo masticatorio e la sua deglutizione, ma ancora più particolarmente nell’articolazione della parola.
Ricordiamo che le principali funzioni della saliva sono:
q Lubrificazione
q Digestione iniziale del cibo
q Modulazione della flora orale
o Meccanismo immunologico : IgA, IgG, IgM.
o Anti-batterico: lisozima, perossidasi, lactoferrine, agglutinine.
q Buffering action: remineralizazione dei denti
q Ritenzione della dentatura rimovibile
q Mantenimento delle protesi
Esperienza pratica di trattamento
Dall’esame della letteratura corrente, abbiamo trovato i lavori che elenchiamo in bibliografia, da cui abbiamo preso spunto per trattare 5 pazienti affetti da xerostomia a seguito di irradiazione per patologie tumorali di testa e collo.
Descriviamo brevemente il protocollo usato e i risultati ottenuti.
Tecnica terapeutica
I ricercatori hanno seguito 7 pazienti con xerostomia a seguito di irradiazione di forme tumorali del collo e della testa, ai quali è stata praticata agopuntura una volta a settimana per 5 settimane, e successivamente per altre tre sedute a distanza bisettimanale, per un totale di 8 sedute. I pazienti hanno osservato un aumento di salivazione durante la prima seduta di trattamento ed i miglioramenti tendevano a durare più a lungo al succedersi delle sedute. Otto mesi dopo il trattamento i pazienti dimostravano una diminuzione della sintomatologia, con minor bisogno di bere acqua di notte, una maggiore facilità nel mangiare una ampia varietà di cibi con una migliorata deglutizione e migliore facilità di parola.
Radiation therapy for head and neck cancers, however, often results in an unpleasant side effect known as xerostomia. Radiation aimed at the cancer cells also bombards the salivary glands, temporarily or permanently damaging them. Xerostomia, also known as dry mouth, results when the salivary glands fail to function properly. Normally, human salivary glands produce 4-6 cups of saliva a day. With xerostomia, little to no saliva may be produced, resulting in symptoms ranging from mild dryness to pain and burning inside the mouth. Patients with xerostomia often find it difficult to chew or swallow, or even to taste their food, and have more difficulty digesting their food as the enzymes present in saliva are not available. In addition, without saliva to wash debris from their teeth, they often experience frequent and severe bacteria growth problems that lead to tooth decay and mouth infections.
Uno studio del 99 su pazienti ospedalizzati ha investigato sull’effetto dell’Ap su pazienti terminali in cure palliative, affetti da xerostomia. I risultati parlano di un “effetto straordinario dell’Ap. Sulla xerostomia e di conseguenza sulla disfagia e sull’articopòazione della parola”.
A 1999 study of patients in a hospitalbased home care setting investigated how acupuncture affected patients in latestage palliative care with symptoms of xerostomia and related problems. The results indicated that “acupuncture had a dramatic effect on xerostomia and subsequently on dysphagia and articulation.”6
È stato suggerito che l’Ap. Aumenta la secrezione di neuropeptidi e stimola la il sistema nervoso autonomo esaltando la secrezione di saliva sia in soggetti sani che in xerostomici.
Analisi immunologiche hanno evidenziato che l’Ap. Aumenta significativamente la presenza nel flusso salivare sia il Polipetdite Attivo Intestinale (VIP) che il peptide correlato alla calcitonina (CGRP). 3,31,32
Le ghiandole salivari sono influenzate sia dal simpatico che dal parasimpatico, tanto nella qualità che nella quantità del flusso salivare. Le fibre sensitive para e orto simpatiche innervano le ghiande salivari. La stimolazione del simpatico produce una saliva densa e viscosa (saliva densa Tuò, Rene), ricca di proteine, mentre il parasimpatico ha un’influenza principalmente sulla secrezione salivare promuovendo un incremento della sua secrezione, a basso contenuto proteico (saliva fluida Xian) 33, 34
Nel trattamento della Xerostomia post –radioterapia, come abbiamo visto, possono essere individuati vari punti, la cui scelta va fatta naturalmente anche in relazione alla storia del Paziente, ed allo skill dell’agopuntore: nell’esperienza che riportiamo abbiamo preferito selezionare in prima battuta dei punti locali, che sono più semplici da usare per l’odontoiatra e maggiormente graditi dal paziente stesso.
Essi sono:
ST-5 Daying
ST-6 Jiache
ST-7 Xiaguan
SI-19 Tinggong
Per disperdere e ricondurre in basso il Calore-Fuoco Patogeno
CV-24 Chengjiang
per regolare ed aumentare la produzione di saliva
JINJIN YUYE M-HN-20
sanguinamento sui punti curiosi sublinguali per aumentare la produzione di fluidi
Il microsalasso di questi ultimi due punti produce i Fluidi, appunto vengono fatti sanguinare per disperdere il calore in loco ed in alto, (si tratta di due punti situati sotto la lingua ai lati del frenulo, sulle due vene sublinguali: Jinjin a sinistra e Yuye a destra)
Una volta localizzati i punti, abbiamo usato aghi Shenzhou a perdere da una misura e di 0,25 Ø, gli aghi sono stati così inseriti:
ST-5: inserzione obliqua 0.3 – 0.5 cun
ST-6: inserzione perpendicolare insertion 0.3 – 0.5 cun
ST-7: inserzione perpendicolare 1.5 cun
SI-19: inserzione perpendicolare 0.5 – 1.0 cun
CV-24: inserzione perpendicolare 0.2 – 0.5 cun
I punti JINJIN YUYE M-HN-20 vanno fatti sanguinare servendosi di una siringa da tronculare, pungendo i punti e stillando 1-2 gocce di sangue, tamponando poi con rullo salivare.
Tutti gli aghi vanno lasciati in situ per 15’ prima della rimozione. Si applica una stimolazione manuale ruotando gli aghi all’inizio e dopo 7 minuti. Le sedute di trattamento sono settimanali per circa 5 settimane, poi una seduta al mese per sei mesi.
Evidenze EBM
Dall’esame della letteratura corrente, abbiamo trovato i lavori che elenchiamo in bibliografia, sui quali possiamo fare un breve riassunto ed alcune considerazioni:
Blom et al.30 hanno dimostrato un significante aumento del flusso salivare durante e dopo trattamento con agopuntura in pazienti con grave xerostomia. In un follow-up a lungo termine di pazienti trattati con Ap per xerostomia, Blom e Lundeberg9 hammo mostrato che l’agopuntura può migliorare il flusso salivare in maniera significativa, fino a 6 mesi. Essi hanno anche evidenziato che proseguendo la terapia con agopuntura, si può mantenere il miglioramento del flusso salivare ottenuto, fino a tre anni.9
Johnstone et al.4 hanno dimostrato invece che l’effetto palliativo in pazienti trattati con Ap per xerostomia pilocarpina-resistente a seguito di Radioterapia a carico di collo e testa.
Dawidson et al.3 hanno rilevato il rilascio di numerosi neuropeptidi nella saliva di soggetti sani trattati con agopuntura.
Gli stessi ricercatori hanno anche dimostrato l’aumentato rilascio di CGRP (calcitonin gene-related peptide) che potrebbe essere uno dei fattori che aumentano il flusso salivare nei soggetti portatori di xerostomia trattati con Ap3, anche se il suo meccanismo d’azione resta essenzialmente sconosciuto.
Conclusioni
Sono sicuramente necessari un maggior numero di trials clinici standardizzati per dimostrare l’effetto dell’agopuntura. Gli effetti collaterali avversi dopo agopuntura sono estremamente rari, e resta tuttavia sotto la responsabilità del clinico che pratica l’agopuntura di avere sufficiente preparazione teorica sull’agopuntura ed una appropriata formazione clinica dell’Ap sul campo, per essere abile nel prevenire, individuare e sventare eventuali situazioni avverse che dovessero verificarsi in corso d’opera.
Xerostomia inventory per la valutazione del grado di iposalivazione
Nome ___________________________________________ Data___________________
N° seduta ________
Mettete un segno di spunta alla risposta che meglio descrive lo stato, nelle ultime due settimane
Mai
Difficil-mente
Occasional-mente
Abbastanza spesso
Molto spesso
Non so
Totale
1
2
3
4
5
0
Bevo liquidi in più per aiutarmi a deglutire il cibo
La mia bocca è secca quando mangio del cibo
Le mie labbra sono secche
Ho difficoltà a deglutire alcuni cibi
La mia bocca è secca
Mi alzo la notte per bere
Sento che i miei occhi sono secchi
Ho difficoltà ad ingerire cibi secchi
Sento la pelle del mio viso secca
Succhio caramelle o gomme per alleviare la secchezza della bocca
Sento l’interno del naso secco.
Totale parziale
Totale Score
N° seduta
Firma ________________________________________
Data ________________________
Dialisys thirst inventori (DTI)
Mettete un segno di spunta alla risposta che meglio descrive lo stato
Mai
difficilmente
occasionalmente
Abbastanza spesso
Molto spesso
Non so
1
2
3
4
5
6
La sete è un problema per me
Sono assetato durante il giorno
Sono assetato durante la notte
La mia vita sociale è disturbata dalla mia sete
Sono assetato prima della dialisi
Sono assetato durante la dialisi
Sono assetato dopo la dialisi
totale
Il DTI è stato sviluppato ed usato per quantificare la sete percepita. È un questionario a sette quesiti, ed ogni quesito prevede 5 livelli di risposta di tipo Lykert, (1 = mai – 5 = molto spesso) gli scorse vengono sommati e forniscono una scala di valutazione da 7 = assenza di sete, a 35 = molta sete. I dati vengono poi sottoposti ad una analisi fattoriale. Ciò rivela un fattore Eigen di 3,98, che spiega il 56,9 % della varianza delle singole domande. Il Chronbach alfa per il DTI era 0,87
Bibliografia
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4. Johnstone PA, Peng YP,May BC, Inouye WS, Niemtzow RC. Acupuncture for pilocarpineresistant xerostomia following radiotherapy for head and neck malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:353-357.
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Blom M, Lundeberg T. Long-term followup of patients treated with acupuncture for xerostomia and the influence of additional treatment. Oral Dis 2000;6:15-24.
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Blom M, Lundeberg T, Dawidson I, Angmar- Mansson B. Effects on local blood flux of acupuncture stimulation used to treat xerostomia in patients suffering from Sjogren’s syndrome. J Oral Rehab 1993;20:541-548.
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Chen E. Cross-sectional anatomy of acupoints. 1st ed. Hong Kong: Churchill Livingstone; 1995:113-130.
Zarb GA, Bolender CL, Carlsson GE. Boucher’s prosthodontic treatment for edentulous patients. 11th ed. St. Louis: CV Mosby; 1997:109-124.
Trattamento della Xerostomia
Evidenze EBM e Medicina cinese
Studio Osservazionale
*Dr. Marco Maria Visconti M.D. marvi3@inwind.it
*Responsabile Ambulatorio di Agopuntura, Fitoterapia, Micro Elettro Massaggio e Intolleranze Alimentari Osp. Fatebenefratelli Isola Tiberina-Roma.
*Docente Sowen Roma
* Presidente Ass. LingShu – Roma (www.lingshu.org)
Dr. Massimo Malara, Odontoiatra – Dipl. Ag. FBF.
2a parte Studio Osservazionale
Abstract:
La secchezza della bocca può avere energeticamente più di una causa (calore, deficit di liquidi, separazione alto/basso, secchezza, eccetera). Quella secondaria a terapia radiante, è principalmente da calore tossico, ma dipende anche dalle condizioni energetiche in cui si trova il paziente all'inizio della t.r..
La xerostomia sicuramente non è un sintomo isolato, spesso si accompagna ad un quadro complesso come la S. di Sjogren.
Si presenta una disamina delle evidenze scientifiche sull’argomento e la visione secondo la MTC, si passa poi ad alcuni approcci terapeutici, concludendo con la presentazione di alcuni casi clinici.
Key Words
Xerostomia, Testa, collo, Cancro, Maligno, bocca secca, radioterapia, agopuntura, saliva, Head, Xerostomia, Neck, Cancer, Malignancy, dry mouth, Tumors, Xerostomia, Radiotherapy, Acupuncture, Saliva.
Introduzione
La Xerostomia è una condizione clinica caratterizzata da una diminuzione della produzione di saliva. Essa si può presentare sia come un sintomo isolato che come parte di una sindrome più complessa, come la S. di Sjogren, oppure in corso di diabete, alcolismo, come effetto collaterale dell’assunzione di farmaci, o ancora a seguito di radiazioni applicate con radioterapia per forme invasive di testa e collo1.
Si pensa che la diminuita secrezione di saliva nei soggetti portatori di xerostomia sia dovuta all’atrofia delle cellule secretorie delle ghiandole salivari, associata a alterazioni sia della trama vascolare che dei tessuti connettivi delle ghiandole stesse7.
La xerostomia può rendere fastidioso portare protesi dentarie di varia natura, infatti sia la ritenzione che il confort delle protesi dipende in buona parte dalla buona umettazione della bocca e quindi dallo stato delle ghiandole salivari, che se ipoproduttive danno problemi di ritenzione a causa della ridotta lubrificazione per mancanza di saliva1.
La saliva inoltre gioca un ruolo importante nel facilitare la masticazione, la formazione del bolo masticatorio e la sua deglutizione, ma ancora più particolarmente nell’articolazione della parola.
Ricordiamo che le principali funzioni della saliva sono:
q Lubrificazione
q Digestione iniziale del cibo
q Modulazione della flora orale
o Meccanismo immunologico : IgA, IgG, IgM.
o Anti-batterico: lisozima, perossidasi, lactoferrine, agglutinine.
q Buffering action: remineralizazione dei denti
q Ritenzione della dentatura rimovibile
q Mantenimento delle protesi
Esperienza pratica di trattamento
Dall’esame della letteratura corrente, abbiamo trovato i lavori che elenchiamo in bibliografia, da cui abbiamo preso spunto per trattare 5 pazienti affetti da xerostomia a seguito di irradiazione per patologie tumorali di testa e collo.
Descriviamo brevemente il protocollo usato e i risultati ottenuti.
Tecnica terapeutica
I ricercatori hanno seguito 7 pazienti con xerostomia a seguito di irradiazione di forme tumorali del collo e della testa, ai quali è stata praticata agopuntura una volta a settimana per 5 settimane, e successivamente per altre tre sedute a distanza bisettimanale, per un totale di 8 sedute. I pazienti hanno osservato un aumento di salivazione durante la prima seduta di trattamento ed i miglioramenti tendevano a durare più a lungo al succedersi delle sedute. Otto mesi dopo il trattamento i pazienti dimostravano una diminuzione della sintomatologia, con minor bisogno di bere acqua di notte, una maggiore facilità nel mangiare una ampia varietà di cibi con una migliorata deglutizione e migliore facilità di parola.
Radiation therapy for head and neck cancers, however, often results in an unpleasant side effect known as xerostomia. Radiation aimed at the cancer cells also bombards the salivary glands, temporarily or permanently damaging them. Xerostomia, also known as dry mouth, results when the salivary glands fail to function properly. Normally, human salivary glands produce 4-6 cups of saliva a day. With xerostomia, little to no saliva may be produced, resulting in symptoms ranging from mild dryness to pain and burning inside the mouth. Patients with xerostomia often find it difficult to chew or swallow, or even to taste their food, and have more difficulty digesting their food as the enzymes present in saliva are not available. In addition, without saliva to wash debris from their teeth, they often experience frequent and severe bacteria growth problems that lead to tooth decay and mouth infections.
Uno studio del 99 su pazienti ospedalizzati ha investigato sull’effetto dell’Ap su pazienti terminali in cure palliative, affetti da xerostomia. I risultati parlano di un “effetto straordinario dell’Ap. Sulla xerostomia e di conseguenza sulla disfagia e sull’articopòazione della parola”.
A 1999 study of patients in a hospitalbased home care setting investigated how acupuncture affected patients in latestage palliative care with symptoms of xerostomia and related problems. The results indicated that “acupuncture had a dramatic effect on xerostomia and subsequently on dysphagia and articulation.”6
È stato suggerito che l’Ap. Aumenta la secrezione di neuropeptidi e stimola la il sistema nervoso autonomo esaltando la secrezione di saliva sia in soggetti sani che in xerostomici.
Analisi immunologiche hanno evidenziato che l’Ap. Aumenta significativamente la presenza nel flusso salivare sia il Polipetdite Attivo Intestinale (VIP) che il peptide correlato alla calcitonina (CGRP). 3,31,32
Le ghiandole salivari sono influenzate sia dal simpatico che dal parasimpatico, tanto nella qualità che nella quantità del flusso salivare. Le fibre sensitive para e orto simpatiche innervano le ghiande salivari. La stimolazione del simpatico produce una saliva densa e viscosa (saliva densa Tuò, Rene), ricca di proteine, mentre il parasimpatico ha un’influenza principalmente sulla secrezione salivare promuovendo un incremento della sua secrezione, a basso contenuto proteico (saliva fluida Xian) 33, 34
Nel trattamento della Xerostomia post –radioterapia, come abbiamo visto, possono essere individuati vari punti, la cui scelta va fatta naturalmente anche in relazione alla storia del Paziente, ed allo skill dell’agopuntore: nell’esperienza che riportiamo abbiamo preferito selezionare in prima battuta dei punti locali, che sono più semplici da usare per l’odontoiatra e maggiormente graditi dal paziente stesso.
Essi sono:
ST-5 Daying
ST-6 Jiache
ST-7 Xiaguan
SI-19 Tinggong
Per disperdere e ricondurre in basso il Calore-Fuoco Patogeno
CV-24 Chengjiang
per regolare ed aumentare la produzione di saliva
JINJIN YUYE M-HN-20
sanguinamento sui punti curiosi sublinguali per aumentare la produzione di fluidi
Il microsalasso di questi ultimi due punti produce i Fluidi, appunto vengono fatti sanguinare per disperdere il calore in loco ed in alto, (si tratta di due punti situati sotto la lingua ai lati del frenulo, sulle due vene sublinguali: Jinjin a sinistra e Yuye a destra)
Una volta localizzati i punti, abbiamo usato aghi Shenzhou a perdere da una misura e di 0,25 Ø, gli aghi sono stati così inseriti:
ST-5: inserzione obliqua 0.3 – 0.5 cun
ST-6: inserzione perpendicolare insertion 0.3 – 0.5 cun
ST-7: inserzione perpendicolare 1.5 cun
SI-19: inserzione perpendicolare 0.5 – 1.0 cun
CV-24: inserzione perpendicolare 0.2 – 0.5 cun
I punti JINJIN YUYE M-HN-20 vanno fatti sanguinare servendosi di una siringa da tronculare, pungendo i punti e stillando 1-2 gocce di sangue, tamponando poi con rullo salivare.
Tutti gli aghi vanno lasciati in situ per 15’ prima della rimozione. Si applica una stimolazione manuale ruotando gli aghi all’inizio e dopo 7 minuti. Le sedute di trattamento sono settimanali per circa 5 settimane, poi una seduta al mese per sei mesi.
Evidenze EBM
Dall’esame della letteratura corrente, abbiamo trovato i lavori che elenchiamo in bibliografia, sui quali possiamo fare un breve riassunto ed alcune considerazioni:
Blom et al.30 hanno dimostrato un significante aumento del flusso salivare durante e dopo trattamento con agopuntura in pazienti con grave xerostomia. In un follow-up a lungo termine di pazienti trattati con Ap per xerostomia, Blom e Lundeberg9 hammo mostrato che l’agopuntura può migliorare il flusso salivare in maniera significativa, fino a 6 mesi. Essi hanno anche evidenziato che proseguendo la terapia con agopuntura, si può mantenere il miglioramento del flusso salivare ottenuto, fino a tre anni.9
Johnstone et al.4 hanno dimostrato invece che l’effetto palliativo in pazienti trattati con Ap per xerostomia pilocarpina-resistente a seguito di Radioterapia a carico di collo e testa.
Dawidson et al.3 hanno rilevato il rilascio di numerosi neuropeptidi nella saliva di soggetti sani trattati con agopuntura.
Gli stessi ricercatori hanno anche dimostrato l’aumentato rilascio di CGRP (calcitonin gene-related peptide) che potrebbe essere uno dei fattori che aumentano il flusso salivare nei soggetti portatori di xerostomia trattati con Ap3, anche se il suo meccanismo d’azione resta essenzialmente sconosciuto.
Conclusioni
Sono sicuramente necessari un maggior numero di trials clinici standardizzati per dimostrare l’effetto dell’agopuntura. Gli effetti collaterali avversi dopo agopuntura sono estremamente rari, e resta tuttavia sotto la responsabilità del clinico che pratica l’agopuntura di avere sufficiente preparazione teorica sull’agopuntura ed una appropriata formazione clinica dell’Ap sul campo, per essere abile nel prevenire, individuare e sventare eventuali situazioni avverse che dovessero verificarsi in corso d’opera.
Xerostomia inventory per la valutazione del grado di iposalivazione
Nome ___________________________________________ Data___________________
N° seduta ________
Mettete un segno di spunta alla risposta che meglio descrive lo stato, nelle ultime due settimane
Mai
Difficil-mente
Occasional-mente
Abbastanza spesso
Molto spesso
Non so
Totale
1
2
3
4
5
0
Bevo liquidi in più per aiutarmi a deglutire il cibo
La mia bocca è secca quando mangio del cibo
Le mie labbra sono secche
Ho difficoltà a deglutire alcuni cibi
La mia bocca è secca
Mi alzo la notte per bere
Sento che i miei occhi sono secchi
Ho difficoltà ad ingerire cibi secchi
Sento la pelle del mio viso secca
Succhio caramelle o gomme per alleviare la secchezza della bocca
Sento l’interno del naso secco.
Totale parziale
Totale Score
N° seduta
Firma ________________________________________
Data ________________________
Dialisys thirst inventori (DTI)
Mettete un segno di spunta alla risposta che meglio descrive lo stato
Mai
difficilmente
occasionalmente
Abbastanza spesso
Molto spesso
Non so
1
2
3
4
5
6
La sete è un problema per me
Sono assetato durante il giorno
Sono assetato durante la notte
La mia vita sociale è disturbata dalla mia sete
Sono assetato prima della dialisi
Sono assetato durante la dialisi
Sono assetato dopo la dialisi
totale
Il DTI è stato sviluppato ed usato per quantificare la sete percepita. È un questionario a sette quesiti, ed ogni quesito prevede 5 livelli di risposta di tipo Lykert, (1 = mai – 5 = molto spesso) gli scorse vengono sommati e forniscono una scala di valutazione da 7 = assenza di sete, a 35 = molta sete. I dati vengono poi sottoposti ad una analisi fattoriale. Ciò rivela un fattore Eigen di 3,98, che spiega il 56,9 % della varianza delle singole domande. Il Chronbach alfa per il DTI era 0,87
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